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编者按：本文根据熊先军教授访谈视频整理，欢迎前往抖音、B站平台关注“大咖谈医疗”视频播客账号，观看完整访谈视频。
整理 | 田栋梁
有了医保，一次住院究竟还要花多少钱？
这个问题往往要等到账单出来，患者才有确切答案。知道报销比例，并不等于知道最终医疗负担；即使能够报销一部分费用，面对尚未确定的治疗过程，一个家庭依然可能为医疗支出而担忧。
在本期《大咖谈医疗》视频播客中，北京协和医学院讲座教授、国家医疗保障局医药服务管理司原司长熊先军，将讨论落在了这个具体问题上。在他看来，医疗保险不仅要尽可能分担费用，还应让患者对自己的医疗支出形成预期，并且提出他的方案。
作为中国医疗保障体系建设的重要参与者和亲历者，熊先军既回顾了改革走过的道路，也提出了自己的判断。其中一些观点，直接挑战了公众认知。
从“单位保障”走向全民医保，
改变的不只是报销方式
回望中国医保制度的演进，熊先军认为，医保最大的转变，是从计划经济时期的公费医疗、劳保医疗，走向覆盖全民的医疗保险制度。
在原有模式下，个人的医疗保障与所在单位紧密相连，单位的经营状况和支付能力，也影响着职工能够获得的保障。建立社会化的医疗保险制度，则让风险分担走出了单位内部，进入更广泛的社会共同体。
另一个重要变化，是保障覆盖范围的扩大。农民、企业职工、机关事业单位工作人员，都被纳入医疗保障制度的建设进程。在熊先军看来，社会化与全民覆盖，是这段改革历程中最重要的成果。
谈及改革最困难的阶段，熊先军教授提到了上世纪90年代的“两江试点”及其后的扩大试点。当时需要探索的，是怎样建立适应社会主义市场经济的医疗保险制度。不同群体对改革的态度并不一致：医疗保障难以维持的困难企业及其职工，可能更期待改变；原有报销条件较好的群体，则可能担心自身待遇受到影响。
这段经历说明，医保改革涉及的不只是技术方案，还有既有利益的调整。一个制度对社会整体可能更有利，并不意味着每个群体都会在同一时间、以同样的方式受益。
从这个角度看，全民医保的建立，既是一套保障机制的形成，也是社会对共同分担疾病风险逐步达成共识的过程。
医保谈判为什么不能只看“降了多少”？
提起医保药品谈判，很多人想到“灵魂砍价”。但熊先军教授并不认可用它来概括谈判的本质。
在他看来，医保基金是购买者，医药企业是供应者。购买者希望以更合理的价格获得药品，供应者希望得到市场回报，双方需要通过谈判形成交易价格。价格降低固然重要，但仅看降幅，未必能够准确理解这场谈判。
企业最初的叫价，与最终达成的交易价格，并不是同一个概念。
如果起始报价很高，最终成交价与它之间就可能出现较大差距；如果起始报价已经接近双方可以接受的水平，降幅自然会小一些。因此，“降幅大不大”并不能单独回答“价格是否合理”。
熊先军教授也提醒，谈判现场看起来医保一方比较强势，但并不代表企业没有议价能力。对于独家药品，企业掌握着特定产品的供给，购买者同样承受着压力。谈判并非简单的一方压倒另一方，而是在各自具有筹码的情况下寻找可以达成的价格。
访谈还谈到了公众好奇的“信封价”。熊先军将其解释为医保作为购买者的心理价位，背后有药物经济学评价与基金测算等技术支撑。但测算提供的是判断依据，并不等于最终交易价格可以直接由公式决定。
由此，公众评价医保谈判，也需要从关注戏剧性的降幅，进一步转向理解价格形成机制：药品的价值如何判断，基金的承受能力如何考虑，又怎样在双方之间形成可以持续的交易关系。
医保的公平：
不能简单等同于“缴得多就保得多”
如果说药品谈判解决的是医保怎样购买，那么筹资与待遇安排解决的，就是谁来支付、谁应获得怎样的保障。
在访谈中，熊先军教授提出了进一步讨论职工医保与居民医保整合的主张。他不认同仅仅因为居民医保缴费相对较少，就认为其待遇应当更低。
这一观点的基础，是他对社会保险互助共济性质的理解。
收入较高的人多缴一些，收入较低的人少缴一些，甚至对没有收入的人作出相应保障安排，并不意味着每个人必须按照个人缴费多少，兑换不同水平的疾病保障。在他看来，缴费责任与保障需要，不能简单画等号。
这也引出了他提出的筹资思路：有收入的人承担缴费责任，没有收入的人如何获得保障，则需要制度作出安排。
访谈中，他借助家庭保障的例子，讨论父母缴费后，能否让孩子一并获得保障，并参考德国的相关做法。但他同时谈到，中国与德国的家庭结构和家庭成员构成并不相同，借鉴不能直接照搬。
熊先军教授也承认，推动这些变化不是医保部门单独发一个文件就能完成的。它需要更高层面的决策、法律安排，以及社会共识。尤其涉及缴费调整时，不同群体的意见和承受能力，都必须被认真对待。
在他看来，医疗保障立法的重要意义，正是明确参保与缴费责任，为制度的长期运行建立更清晰的依据。
一次看病费用能固定吗？
整场访谈中，与普通家庭距离最近的，是熊先军教授对个人医疗费用负担方式的讨论。
现有按比例分担费用的方式，能够告诉患者医保承担多少比例，却不一定能让患者在就医前知道自己最终要承担多少。因为总费用尚未确定，个人负担也就仍然存在不确定性。
对于患者而言，报销比例可能是明确的，但账单仍然是未知的。
熊先军教授认为，医疗保险首先应帮助人们把医疗费用的不确定性转化为更可预期的负担。在此基础上，再随着筹资能力提高，尽可能多地分担费用。为此，他提出了按每次就诊或每天住院设置个人定额负担的思路，并举例讨论不同级别医疗机构可以设置不同的个人支付额度，以此引导分级诊疗。
这一构想也并非意味着所有患者的支出都会下降。熊先军教授在讨论中明确指出，这种改革改变的不只是支付形式，也可能改变不同人群之间的费用分担。比如对于经常就诊、原本个人支出较低，或者较容易获得三级医院服务的人，就未必更有利。
因此，讨论其价值，不能只问“是不是更便宜”，还要问：费用能否更可预期？负担会在不同患者之间如何变化？是否能够引导合理就医？又如何保护高频就诊者和困难群体？
不能让医生在每个病人身上都算盈亏
除了患者负担，熊先军教授也谈到了医生在医疗体系中的处境。
在“三医联动”的讨论中，他指出，医疗、医药和医保有共同的健康目标，但各自承担的功能不同：医疗提供诊断治疗等服务，医药提供药品和器械等产品，医保承担购买与支付功能。要实现有效协同，需要理解这种差异，而不是把所有责任混在一起。
在公立医院改革方面，他主张区分医院管理者与医务人员的管理方式。医院提供床位、设备等条件，医生则通过专业知识与劳动提供诊疗服务，两者不宜完全采用同一套管理逻辑。
因此，他提出对医生执业关系作出更灵活的安排，使医生有更多选择执业机构和工作方式的空间。这不是主张把公立医院“卖掉”，而是在维持公立医疗服务体系的前提下，重新讨论人员管理与专业劳动的关系。
更直接的观点，体现在医院经济管理上。熊先军教授反对将患者逃费、单个病例费用超出支付标准等经济责任，简单转嫁给医生。他也不认同要求医生在每一个病人身上都实现盈利。
医疗存在不确定性。使用了有效的治疗方法，并不意味着每个患者都能获得预期结果；某些病例可能带来亏损，也不意味着相应服务就不应提供。
谈及“价值医疗”，他强调应从群体层面理解，而不能仅凭单个患者的结局决定治疗是否有价值、费用是否应当支付。他在访谈中举了一个例子：如果一种治疗使一部分患者获益，获得这些结果可能需要对整个患者群体开展治疗，不能只承认成功病例的费用。
在他的主张中，医院当然需要做好经济管理，但应在医院整体或科室层面进行周期性核算，而不是把每个病例的盈亏都变成医生个人的责任。
基本医保要承担主体责任
谈到多层次医疗保障，熊先军教授首先强调的是基本医保的主体责任。
在他的理解中，补充保险的发展，不能替代基本医保在公平保障和疾病风险分担方面应承担的任务。商业保险需要明确自身定位，回答它究竟在补充什么。
访谈中，他讨论了几类补充方向：提高获得医疗服务的效率，提供基本医保尚未覆盖的部分服务，以及满足单间病房等非基本服务需求。他还认为，商业保险的发展与社会经济条件、居民收入及其稳定性密切相关，不能脱离需求和支付能力，仅靠推出产品来理解市场。
而当话题转向罕见病时，医疗保障面临的困难就显得更加具体。
熊先军教授指出，罕见病保障的问题，一方面是许多疾病缺乏可用的治疗药物；另一方面，即使有药，也可能面临价格较高、如何以合理价格纳入医保等难题。药物研发、价格形成与支付保障，需要共同面对这些限制。
但他对罕见病的关注，并不止于药品与基金的计算。
在他看来，对一小部分困难人群的关注，是社会文明的重要体现。患者数量少，并不意味着他们面对的疾病和生活压力可以被忽略。
这也让整场访谈回到了医保制度的出发点：广泛覆盖是重要成果，如何回应不同人群的真实处境，则是持续的任务。
从一次住院的未知账单，到医生面对的经济压力，再到罕见病患者寻找治疗的困难，制度最终都要落实到具体的人身上。熊先军提出的不同判断，未必能由一个简单方案解决，却提醒我们，讨论医保不应只停留在报销比例、谈判降幅或基金数字。
一个更值得追问的问题是：面对疾病时，人们能否获得合理的治疗，对个人负担有清楚预期，并在最困难的时候得到制度的支持？
（注：文中有关制度整合、筹资调整、个人定额负担及医生管理等内容，为嘉宾在访谈中提出的观点与建议，不代表本平台观点。）
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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